一. 脊柱側(cè)入路技術(shù)： 

1.術(shù)前體位定位，穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)備麻醉，注入亞甲藍(lán)及造影劑 體位：手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位。 穿刺點(diǎn)：首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入 L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線 12-14 cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。 麻醉：1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。然后用手術(shù)刀片切一0.8的小切口，用12號專用穿刺針經(jīng)三角區(qū)到達(dá)突出髓核的后外側(cè)（可以穿刺同時(shí)注入麻藥）. 注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的髓核向椎間盤內(nèi)注入2-4毫升與亞甲藍(lán)混合對比的顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。美蘭通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。

2.建立工作通道 造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入10G的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入盤內(nèi)，然后固定導(dǎo)絲退出12號的穿刺針，X光定位確定在盤內(nèi)后，再沿著10G的導(dǎo)絲針插入一級擴(kuò)張管直達(dá)椎間盤然后逐級穿入2、3、4、5、6、7、級擴(kuò)張管。除一級擴(kuò)張管進(jìn)入盤內(nèi)其他的擴(kuò)張管達(dá)到突出的靶點(diǎn)上，嚴(yán)禁進(jìn)入盤內(nèi)。

3.椎間孔狹窄可用環(huán)踞擴(kuò)大椎間孔 當(dāng)遇到椎間孔狹窄的情況賽昊可以用環(huán)踞順時(shí)針旋轉(zhuǎn)打磨狹窄處，要注意觀察C型臂影像正側(cè)位位置圖。

 4.放置工作套管 沿著6或7級逐級擴(kuò)張管放置工作套管。設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管以滿足不同突出的需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和逐級擴(kuò)張管.用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平正好在中線，開口朝向突出的髓核。

5.調(diào)節(jié)影像摘除髓核 連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到zui佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。

 6.應(yīng)用雙極射頻殘留髓核和出血點(diǎn)凝血 在鏡下看到髓核或出血點(diǎn)時(shí)可以用雙極射頻進(jìn)行消融和止血。消融功率用到70，止血功率用到40。

7.注入三氧拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口 椎間孔鏡技術(shù)評價(jià)： 在整個(gè)手術(shù)過程中病人保持清醒和配合。專業(yè)的脊柱微創(chuàng)器械和設(shè)備制造企業(yè), 有完整的椎間盤摘除器械 如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大也可以不用通過椎間孔鏡，用大號的髓核鉗通過工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。 

二 脊柱后入路（經(jīng)椎板間隙入椎管）操作技術(shù) 

1.術(shù)前準(zhǔn)備體位、定位與穿刺點(diǎn)（兩種定位方法） 術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量劑麻醉,可以采用局麻、體位采用俯臥位或“袋鼠”位,位腹部墊薄枕. 1.在正位C型臂影像下患者平臥位沿腰部棘突各點(diǎn)畫一縱行線，沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣畫一條與棘突連線相平行的線，在需要手術(shù)的兩個(gè)椎體中間畫一條橫線與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣畫線相交叉，交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。 2.患者. C臂X線定位椎板間隙, 穿刺點(diǎn)在該椎板間隙髓核突出側(cè)離中線約 0.5cm處。用龍膽紫標(biāo)記為穿刺點(diǎn)。

2.麻醉、注入美蘭及造影劑、建立工作通道 用1%利多卡因于標(biāo)記處進(jìn)行局麻,(注意勿將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)),注射美蘭。用尖刀片于標(biāo)記處作一約0.5mm的皮膚切口，用擴(kuò)張導(dǎo)桿穿刺至黃韌帶。順導(dǎo)桿置入工作套管至黃韌帶處。

 3.調(diào)節(jié)影像鏡下進(jìn)入椎管 調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用逐級擴(kuò)張管逐步進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗。將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，破損纖維。

4.理突出的髓核射頻消融止血 分離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。咬穿后縱韌帶，鉗取髓核?？蛇x用臭氧進(jìn)行髓核消融，神經(jīng)根水腫、無菌性癥，預(yù)防椎間盤感染。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡(MED)難以做到之處。

5.畢縫合皮膚切口 注意事項(xiàng)： 

（1）如果是局麻，工作套管進(jìn)入椎管時(shí)觸及神經(jīng)根會產(chǎn)生疼痛，可以用穿刺針刺穿黃韌帶注射1%的利多卡因數(shù)毫升到硬膜外腔神經(jīng)根附近; 

（2）建議采用連續(xù)硬膜外麻醉; 

（3）旋轉(zhuǎn)工作套管時(shí)應(yīng)輕柔，切勿損傷硬膜囊和神經(jīng)根。

 椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢總結(jié)：

 *優(yōu)勢一: 鏡下準(zhǔn)確摘除突出髓核; 

*優(yōu)勢二: 多角度雙極射頻電極能在低溫下直接消融髓核、破裂的纖維環(huán)；

 *優(yōu)勢三: 術(shù)后通過耐臭氧通道進(jìn)行臭氧注射瞬間解除神經(jīng)根的水腫和無菌性癥,并有 效預(yù)防了術(shù)后椎間盤